“以前看病像打游击，现在健康有管家了!”这是自流井区慢病居民的普遍心声。面对辖区8万余名服务人口中高血压、糖尿病等慢性病发病率居高不下，且优质医疗资源分散、基层服务能力薄弱的现状，2024年以来自贡市自流井区以医防融合为核心抓手，打出一套组织重构、流程优化、数字赋能的“组合拳”构建起慢性病全过程健康管理体系，为基层慢病防治提供了鲜活范本。

破局：医疗公卫“合一家”，资源活起来

“过去辖区内6家医疗机构各自为战，医疗和公卫服务割裂，患者健康数据难以共享。”区卫健局负责人道出曾经的痛点。

2024年起，自流井区大刀阔斧构建“1+1+6+N”新格局（1个市人民医院+1个医共体+6个医疗机构+N个村卫生室），将300多名医护人员纳入统一管理。成立医防融合办公室，用6项核心指标考核绩效，全科医生带着技术下沉卫生室，公卫人员协同家医随访重点人群——医防真正拧成一股绳。

硬件壁垒也被打破。区人民医院统筹辖区检验、DR及心电诊断工作，卫生院可共享设备。群众在卫生院缴费，就能到区医院做检查，享受“基层收费，二级医疗”的实惠。仅一年，医共体外检查互认达473人次，累计节省超3万元。

截至2025年5月，区医院“两病”门诊人次较上年猛增221%，双向转诊达1682人次，分级诊疗新格局已然形成。

焕新：全周期闭环管理，服务围着患者转

“张大爷，系统提示您血糖波动较大，请带饮食记录尽快来复查！”医生助理一通主动预约电话，推送针对性健康提醒。

自流井区彻底告别“重治轻防”，打造诊前、诊中、诊后全流程闭环：

诊前：系统智能筛选风险人群，医生助理主动预约+个性化提醒。

诊中：临床助理辅助医生分析患者周期数据，制定治疗方案。开降压药时，系统自动弹出运动建议和饮食禁忌。

诊后：家医团队入户随访+患者自主上传数据，动态监测病情，多学科团队定期研判群体风险。

创新流程带来质的飞跃：“两病”规范管理率从67%跃升至78.9%，血糖、血压达标率分别提升9.4% 和15.82%。

智变：数据跑起来，质量提上来

“现在系统自动共享患者档案和检验结果，手动录入少了，效率提升了40%以上！”一位基层医生欣喜地分享。

2024年，自流井区建成智能健康管理平台，打通临床、公卫等系统壁垒。平台不仅能实时共享数据，更能智能预警风险——当患者血压连续3次超标，系统会自动“呼叫”家庭医生重点干预。

更建立了数据驱动的质控体系，每季度发布质量报告，精准补短提升。糖尿病管理质量评分从21分一路跃升至52分

在2000名慢病患者的满意度调查中，“非常满意”和“基本满意”占比达89.5%。数据是居民获得感的最佳注脚。

未来，自流井区将从“两病共管”迈向“六病同防”，将慢阻肺、冠心病等纳入管理范畴；计划携手社区药房，把筛查与健康服务送到居民家门口，编织更紧密的“医院-社区-家庭”健康守护网。

医疗资源打破壁垒流转起来，健康管理围着百姓需求转起来，让居民少跑腿、更安心的自流井区基层卫生体系正连向百姓的家门口。